Kyšio anatomija: ar ilgai tylėsime?

Pasibaigus Seimo rinkimams, partijos ir visuomenė sutartinai pripažįsta, kad būtina veiksminga sveikatos apsaugos sistemos reforma. Sveikatos apsauga lieka viena pagrindinių sovietinio mentaliteto apraiškos sričių, ir jei nebus tinkamai nusitaikyta į vieną svarbiausių šios sistemos variklių - papildomus mokėjimus, bet kokios pastangos reformuoti sistemą gali būti bergždžios.

Ką vis dėlto reiškia papildomas mokėjimas (kyšis) sveikatos apsaugos sistemoje? Tai nebylus visuomenės pripažinimas, kad gydytojo darbo vertė yra žymiai didesnė, palyginti su valstybės mokamu atlygiu. Kita vertus, kyšio egzistavimas byloja apie valstybės negebėjimą užtikrinti kokybiškas, savalaikes ir efektyvias medicinos paslaugas. Visos trys šiame sandėryje dalyvaujančios pusės: valstybė, gydytojas ir pacientas, pripažįsta, kad tai rimta kompleksinė problema, kuriai spręsti reikia kompleksinių metodų. Valstybė savo neveiklumu, o svarbiausia - problemos nepripažinimu oficialiu lygmeniu kuria puikia terpę kitiems dviem sandėrio dalyviams veikti toliau. Papildomų mokėjimų problema, kaip viena pagrindinių Lietuvos sveikatos apsaugos ydų, buvo paminėta net praėjusių metų Europos Komisijos pranešime, tačiau tai neišjudino Sveikatos apsaugos ministerijos iš mirties taško.

Ką galėtų nuveikti valstybė, gydytojai ir pacientai, spręsdami šį klausimą? Visų pirma pažvelkime į patį kyšį, pabandykime panagrinėti skirtingus jo aspektus, teikimo būdus ir tikėtinus rezultatus. Tik žinant savotišką kyšio „anatomiją", galima bandyti taikyti atitinkamas problemos sprendimo priemones.

Jei kyšis duodamas gydytojui už konkrečiai atliktą darbą (operaciją, procedūrą, gydymą, tyrimus), jį būtų galima vadinti atlygiu už gerą darbą ar tiesiog padėka. Dažniausiai tai yra nuoširdaus paciento dėkingumo išraiška. Būtent tokį dėkingumą prieš dešimt metų Seimas buvo įteisinęs ir leido gydytojams juo naudotis. Dabar ši nuostata yra pasikeitusi. Iš pirmo žvilgsnio tokia atlygio forma neatrodo kuo nors ydinga. Tačiau ar taip yra iš tikrųjų? Visų pirma gydytojui tai sukuria pretekstą tokio elgesio tikėtis ir iš kitų pacientų. Trapi riba tarp savanoriškos materialią išraišką įgaunančios padėkos ir gydytojo lūkesčių ją „gauti" tarsi išnyksta. Būtent dėl to gydytojui vis sunkiau laikytis tam tikrų etikos normų. Kita vertus, pacientas, atsilyginęs gydytojui vieną kartą, kitą kartą galvos, kodėl gi šįkart neatsilyginus prieš procedūrą, - galbūt tai pagreitins tyrimus, bus skirta geresnių vaistų, o gal net geresnė palata. Tokiu būdu įsisuka ydingas kyšio davimo ratas, kurį geriausiai tiktų apibūdinti posakiu: „Gerais norais ir kelias į pragarą grįstas."

Antrosios kyšio davimo formos ypatumus tiksliausiai perteiktų žinomų rusų klasikų Ilfo ir Petrovo frazė: „Pirma pinigai, o kėdės - po to." Šiuo atveju paslaugos gavėjas dažnai tikisi ne tik geresnės kokybės paslaugų, bet ir dažnai tiesiogiai su jomis susijusių smulkių, tačiau itin svarbiais galinčių tapti patarnavimų: greitesnio ir malonesnio aptarnavimo, privatumo ir kt. Pacientams, kuriems reikalinga operacija, iš anksto duodamas kyšis tarsi užtikrina, kad operaciją (ar procedūrą) atliks būtent tas gydytojas, su kuriuo buvo tartasi.

Trečia kyšio davimo forma jau peržengia bet kokias atlygio už suteiktas paslaugas suvokimo ribas. Tai itin įprastas Lietuvoje pacientų medikams siūlomas kyšis, prašant atlikti nuodugnius tyrimus. Teoriškai tai galima padaryti ambulatorinės medicinos sąskaita (pvz., poliklinikoje), tačiau tai ilgai užtrunka. Paguldžius pacientą į ligoninę, atlikti nuodugnius tyrimus daug lengviau ir paprasčiau. Šiai kyšio davimo formai būtų galima priskirti ir tuos atvejus, kai reabilitaciniam sanatoriniam gydymui kelialapis skiriamas tik pacientui pagulėjus stacionare ir, žinoma, už „atlygį". Taip pat kyšius, mokamus siekiant greičiau gauti ar pratęsti vairuotojo sveikatos pažymą, neįgalumo dokumentus, fiktyvias nedarbingumo pažymas ir pan.

Ketvirta kyšio davimo forma, kuri atsirado Lietuvai tapus rinkos dėsnius pripažįstančia valstybe ir pastaruoju metu vis labiau plinta, reikėtų įvardyti situaciją, kai valstybinėje ligoninėje dirbantis gydytojas jaučiasi taip, lyg verstųsi privačia praktika, ir tiesiai šviesiai pacientui pasako savo paslaugų įkainius. Kartais ši neteisėta veikla primena atvirą reketą.

Valstybės žingsniai

Jei bandytume apžvelgti, ką per nepriklausomybės laikotarpį šioje srityje pavyko nuveikti Sveikatos apsaugos ministerijai (SAM), deja, turbūt negalėtume įvardyti jokių esminių pokyčių. Taigi šiandien valstybė turi iš esmės keisti požiūrį į gydytojo darbą. Vienintelis būdas, kuriuo valdžia gali parodyti pagarbą gydytojo profesijai, - tinkamas atlygis už darbą. Jis turėtų žymiai skirtis nuo kitų valstybės tarnautojams mokamų algų. Daugelyje Vakarų šalių gydytojo atlyginimas 3-4 kartus viršija vidutinį šalies atlyginimą. Lyginant Lietuvos gydytojų ir kitų visuomenės grupių atstovų atlyginimus, didžiausias skirtumas turbūt būtų tarp medikams ir Seimo nariams mokamų algų. Visai neseniai kadenciją baigiantis Seimas eilinio parlamentaro algą padidino iki 11 tūkst. litų. Gydytojų atlyginimai daugeliu atveju yra penkiskart mažesni nei parlamentarų. Pasaulyje turbūt nerastume daug valstybių, kur situacija būtų panaši. Jungtinėje Karalystėje gydytojo alga yra 1,5 karto didesnė nei parlamento nario. Žinant, kokio masto popierizmu Lietuvoje tenka užsiimti gydytojams, turbūt jau net sarkazmo ribas peržengia faktas, kad parlamentarams mokamas daugiau kaip 3 tūkst. litų priedas kanceliarinėms išlaidoms 1,3 karto viršija vidutinį gydytojo atlyginimą.

Antroji priemonė turėtų būti skaidri ligonių guldymo į gydymo įstaigą ir ambulatorinių eilių registravimo tvarka. Skyriaus vedėjo užrašų knygelę ir nesibaigiančius pažįstamų, kolegų, buvusių pacientų giminaičių, Seimo narių ar kitų svarbių asmenų skambučius, prašant paguldyti į ligoninę, pagloboti ir pasirūpinti vienu ar kitu asmeniu, turėtų pakeisti profesionalūs ligonių eiles reguliuojantys administratoriai ir vadybininkai. Tai turėtų užkirsti kelią antrajai ir trečiajai egzistuojančioms kyšio formoms.

Gydytojų bendruomenės vaidmuo

Svarbų vaidmenį sprendžiant šią įvairialypę problemą galėtų atlikti Lietuvos gydytojų sąjunga (LGS). Vienas galimų būdų galėtų būti LGS inicijuotas nacionalinis susitarimas, kurios šerdimi taptų tarp valstybės ir gydytojo specialisto sudaromas kontraktas. Juo valstybė turėtų garantuoti gydytojui solidų atlyginimą, o šis savo ruožtu turėtų pasirašyti sudėtinę kontrakto dalį - Etikos priedą. Vienas iš pagrindinių gydytojų įsipareigojimų būtų bet kokių papildomų mokėjimų atsisakymas. Už priede numatytų susitarimų pažeidimą gydytojui turėtų grėsti rimtos sankcijos, pvz., gydytojo licencijos praradimas. Tai užkirstų kelią ketvirtajai kyšio davimo formai. Kontrakte turėtų būti aiškiai įvardytos gydytojo darbo valandos, mokslinėms konferencijoms skirtas laikas, farmacijos bendrovių mokamų pinigų už konferencijas skirstymo principai, santykiai su farmacijos bendrovių atstovais ir drausminės priemonės prasižengimo atveju.

Prieš kelerius metus LGS pavyko susitarti su SAM dėl algų kėlimo. Tuomet tai atrodė tam tikras pasiekimas. Vis dėlto iš esmės nepakeitus požiūrio į gydytojo profesijos prestižą, visuotiniame algų kėlimo fone gydytojų atlyginimai kilo panašiai kaip ir kitų profesijų grupių. Taigi šiandien vienu etatu dirbantis gydytojas, kaip ir anksčiau, gauna viso labo tik šiek tiek didesnį nei vidutinį atlyginimą. Greičiausiai tokių pat rezultatų galima tikėtis iš SAM perspektyvinio plano padidinti gydytojų algas iki 6 tūkst. litų 2015 metais. Žinant ekonomines prognozes ir infliacijos mastą, nesunku paskaičiuoti, kad 2015 m. gydytojų pragyvenimo lygis nesikeis.

Tikėtis, kad šiuo ekonominio nuosmukio laikotarpiu per trumpą laiką įvyks svarbių pokyčių, nerealu. Antra vertus, siekis keisti valstybės požiūrį į gydytojo profesiją ir žymiai padidinti gydytojų atlyginimus galėtų tapti ilgalaike LGS strategija. Šiam tikslui pasiekti reikalingos nuoseklios ir nuolatinės pastangos.

Teigiami poslinkiai

Rasti sisteminių priemonių, užkertančių kelią kyšio davimui, ir kovoti su šia ydinga praktika labai sunku. Vienu priimtinos praktikos pavyzdžių galėtų būti Santariškių klinikose ne vienerius metus veikiantis VIP kabinetas, kur paslaugos teikiamos pagal iš anksto suderintus įkainius. Taigi, užuot per pažįstamus ieškojęs aukštos kvalifikacijos specialistų, pacientas čia gali gauti kokybiškas medicinos paslaugas už oficialų mokestį ir išvengti ilgo laukimo bendroje eilėje. Įdomu, kaip SAM įvertino ir ar apskritai įvertino šią drąsią iniciatyvą? Jei SAM tokią praktiką vertina teigiamai, kodėl ji nebuvo viešinama kaip antikorupcinė priemonė ir rekomenduota kitoms ligoninėms?

Prie teigiamų pavyzdžių reikėtų priskirti ir neseniai patvirtintas naujas gydytojų rezidentų algas. Susumavus stipendiją ir atlyginimą, daugelis rezidentų gaus beveik 3 tūkst. litų. Teigiamai reikėtų vertinti ir tai, kad praeitos kadencijos Seimo nariai susizgribo atšaukti anksčiau parengtą projektą, pagal kurį rezidentai už rezidentūrą būtų turėję mokėti patys. Šioje istorijoje jauni gydytojai parodė pilietiškumo pavyzdį visai Lietuvos medicinos visuomenei. Nepaisant daugelio skeptikų balsų, grupelė aktyvių, sovietinių stereotipų nesugadintų žmonių ryžtingai stojo ginti savo teisių. Svarbų vaidmenį suvaidino ir viešai paskelbtas Jungtinės Karalystės lietuvių gydytojų laiškas Seimui, Prezidentui ir SAM, galutinai užkirtęs kelią įgyvendinti apgailėtiną rezidentų padėtį įteisinantį projektą.

Svarstant rezidentų statuso pakeitimo projektus ir vykstant įvairioms viešosioms akcijoms, Lietuvos gydytojų sąjunga užėmė savotišką poziciją - tylėjo. Kai vykstant viešai diskusijai šiuo klausimu buvo paprašyta pasisakyti vienos LGS vadovių, ši išsakė nuomonę, kad rezidentai yra tik studentai, o ne gydytojai. Visiškai kitokia LGS pozicija išryškėjo po to, kai Seimas ir SAM pagal naująjį projektą patvirtino nuostatą, kad rezidentai taip pat yra gydytojai ir kad jie gaus algas, kurios kartais netgi viršys vyresniųjų kolegų algas. Tuomet LGS paskelbė pareiškimą, kuriuo buvo piktinamasi, kad LGS atstovai nedalyvavo svarstant rezidentų algų klausimą (galbūt būtų siūlę mažesnes?). Taigi, užuot kalbėję apie apgailėtinai mažus dirbančių gydytojų atlyginimus ir reikalavę juos kelti, LGS atstovai piktinosi, esą rezidentai uždirbs daugiau nei gydytojai, ir siūlė kiekvienoje ligoninėje individualiai nustatyti rezidento atlyginimo dydį, skaičiuojant pagal mažiausiai toje ligoninėje uždirbančio gydytojo algą. Ar tokį požiūrį ir problemų sprendimo būdą galima vadinti šiuolaikišku?

Jei pacientas gali mokėti

Ką daryti pacientui, kuris gali mokėti ir nori greitai gauti kokybiškai teikiamas paslaugas? Atsakymas paprastas - naudotis privačiai teikiamomis medicinos paslaugomis. Remiantis kai kurių Vakarų valstybių pavyzdžiu, Lietuvoje taip pat būtų galima taikyti labai paprastas, tačiau efektyvias priemones. Valstybinėse ligoninėse dirbantiems gydytojams reikėtų sudaryti sąlygas priimti pacientus privačiai laisvu nuo darbo laiku. Tokiu pat principu galėtų būti atliekamos procedūros, tyrimai ar operacijos. Už tokias paslaugas pacientai galėtų atsiskaityti savo arba juos apdraudusios medicinos kompanijos lėšomis. Tokiu būdu pacientas galėtų greitai gauti kokybišką paslaugą, o gydytojas - oriai uždirbti pinigus. Būtų pašalintos priežastys egzistuoti ketvirtajai kyšio davimo formai, be to, gydytojai mokėtų mokesčius. Svarbiausia, kad pinigų uždirbtų ne tik ligoninė, bet ir visas medicinos personalo kolektyvas (slaugytojai, slaugytojų padėjėjai).

Visuomenės pozicija

Visuomenės vaidmuo, keičiant Lietuvos medicinoje nuo sovietinių laikų susiklosčiusias kyšininkavimo tradicijas, galėtų būti itin svarus. Žinoma, visiškai suprantamas žmonių noras susidūrus su sveikatos problemomis padaryti viską, kad tai, kas priklauso nuo medicinos personalo, būtų atlikta itin kokybiškai, paslaugiai, greitai. Ir Didžiojoje Britanijoje tenka išgirsti istorijų, kurios kaip du vandens lašai panašios į publikuojamas Lietuvos laikraščiuose. Ir šioje šalyje pasitaiko atvejų, kai dėl personalo neatidumo, aplaidumo, sistemos ar žmogiškojo faktoriaus nulemtų klaidų pacientai patenka į keblias situacijas, imasi teisinių veiksmų prieš konkrečius gydytojus ar gydymo įstaigas. Vis dėlto kyšiai čia - neįsivaizduojamas dalykas.

Tam tikra prasme kyšis yra visuomenės nebrandumo, apatijos ir paveldėto sovietinio mentaliteto indikatorius. Norėtųsi tikėti, kad palaipsniui piliečiai vis labiau pasitikės Lietuvos Respublikos Konstitucijos garantuojamomis teisėmis į nemokamą (finansuojamą iš valstybės biudžeto) mediciną ir paslaugų kokybės sieks civilizuotais būdais. Prie to galėtų prisidėti aktyvus žmonių dalyvavimas pacientų organizacijose, viešai reiškiama kolektyvinė nuomonė pacientams svarbiais klausimais. Lietuva pagal BVP skiriamą dalį ir toliau lieka viena menkiausiai sveikatos apsaugą finansuojančių valstybių Europos Sąjungoje, be to, neefektyviausiai naudojanti menkus finansinius resursus. Atvirai ir viešai kalbėdamos, šviesdamos visuomenę, pacientų organizacijos galėtų įnešti itin svarų indėlį.

Reziumė

Šiuo straipsniu norėtume paskatinti oficialius sluoksnius (SAM, LGS, visuomenines pacientų organizacijas, gydymo įstaigų vadovus) ir pačius medikus bei plačiąją visuomenę bent jau pradėti diskutuoti šiais klausimais. Daugelis nuoširdžiai dirbančių gydytojų šiandien tiesiog stumiami į kampą ir, užuot gavę tinkamą atlygį, yra priversti taikstytis su įsigalėjusia ydinga sistema, verčiančia žemintis gydytoją ir pacientą. Tie, kuriems nepriimtinos tokios žaidimo taisyklės, skursta, palieka mediciną, dirba privačiai arba emigruoja.